【週四牢騷之夜】 「無伴奏,那就哼著自己的歌——和精神疾患觸法者的不期而遇」(彭啟倫醫師、郭家穎醫師)


時間:2021年11月18日(四)19:00-21:30

地點:趣工作共同工作空間

講者:彭啟倫醫師、郭家穎醫師

主持:陳惠敏

文字整理:陳禹瑄 ▏攝影:朱家誼


2021年11月的牢騷之夜,小組邀請到兩位臨床精神科醫師來和我們分享精神醫學和司法的交會。如何從當事人立場來考慮最佳利益和處遇,始終是個艱難且沒有標準答案的問題和決定。與精神疾患觸法者交逢的經驗,更令原即已不易的臨床判斷愈形複雜,然而隨著司法精神醫學(包括監所精神醫療、成癮戒治等)在台灣日益受到重視和精熟,我們似乎也看到了某些與以往相較的曙光,或至少是可以開始談論。在這場牢騷之夜中,兩位醫師從用藥者的感官及社會文化體驗、認知使用風險、成癮治療等,一路談到,監所內匱乏的精神醫療窘境、司法精神醫學等議題,論壇實錄如下,歡迎閱

讀。



🗣️ 陳惠敏:最近小組跟很多團體一起在處理關於監護處分修法的議題,再者最近幾個受矚目的案子裡面都涉及精


神鑑定的領域,有不少


精神科醫師開始對於司法精神醫學這部分有很大的跨足。所以有了今晚這場座


談的構想。像我們今天邀的啟倫,現在就讀於科法所中。一開始邀啟倫時,後來才發現我們其實早就認識了。啟


倫是小組2014年第一次監所參訪時的成員,他參加的是高雄場,並至雄二監實地參訪。我找出了當初他參訪後的心得,裡面提到像是看診的空間啊,還有就是精神科之後留觀的人該怎麼辦,有文學的技法和描述。最厲害的是他還期許大家說這樣子走馬看花是不行的,所以以後一定要有長期關心的監所觀察員可以進去。結果去(2020)年就入法了,也就是現在的外部視察小組委員。後來我知道啟倫其實也有參與蠻多的司法精神鑑定。此外還有一個部分也滿想請啟倫多談的是,因為啟倫有進監所看診的經驗,對於監所醫療的量能很了解。以我們做監所議題的人來說,常會覺得監所裡面如果醫療不OK的話,那人就應該出來。可是我慢慢地會覺得,人一出來,尤其是精神疾患的當事人的話,他出來之後其實家庭接不住、社區接不住、醫院也不OK的時候,到底該怎麼辦?但無論如何,應該讓監所裡面有更好的醫療環境,這個反而是另外一個我自己最近會覺得很重要的角度。無論如何,就不能把人在裡面越關越糟,這個是前提。

 



第二個要介紹的是郭家穎醫師。我剛邀請他的時候,郭醫師是在樂活身心診所,但下個月就會變成交感身心診所。家穎很厲害,除了是位精神科醫師之外,他本身也是位電子樂DJ,最近因疫情關係沒有辦法參與。家穎的碩士論文是在陽明交通大學STS研究所,指導教授是陳嘉新老師,研究愷他命使用者的用藥軌跡和風險知覺。從今天的兩位講者,我們可以看到一些新的世代其實已經有一些嘗試跟想法,並跨領域做很多的對話,我覺得這是非常非常不錯的事情,所以今天很開心小組能邀請兩位來。現在就把時間交給兩位講者。


 

🗣️ 彭啟倫:在座的各位朋友好,今天很感謝監所關注小組邀請,覺得是一個緣分,也感謝仁祥居間的協調,還是要cue你一下。其實我今天來,在座有很多我在學校的一些同學、學長姐,我稍微看一下今天參與的名單,說實在真的覺得是臥虎藏龍,大家都從不同的背景,然後也都所學專長,所以我自己一直私心希望今天不是辦一個我們兩個的座談會,應該是辦一場聊天會,就是大家都能夠各抒己見,講一下自己對於監所或精神醫療的一些看法,我相信不管是從社會學或人類學,或是從復健的觀點,應該看的都很不一樣。其實就誠如惠敏老師提到,我2014年時候第一次參加這個監所關注小組的活動,那時候就一心對於進入監所看醫療,覺得醫療是一個很重要的關注面向,在那當中當然也認識了很多,例如當時有在念科法所的學長姐,所以我也是一個緣分後來到台北這邊來。就誠如剛剛惠敏老師講的,監所醫療這部分,到底有沒有一些進步,包含就醫環境的部分,我會持一個比較保留或負面的看法,就是說我2014年那時候進去看,跟我後來有進去監所,曾經看過診的一些經驗,我會覺得其實要改善的空間還非常多。

 

那有哪些地方需要改善的,我先稍微講一下那個場景,其實我不是常駐在監所裡面,大概是我們醫院有跟矯治單位有簽約,其實各地的監所都是這樣子,談好醫療機構多久一個頻率,要進去為裡面的受刑人服務。當時我們醫院大概每個禮拜會有一次,分別是去看守所跟監所,各一次這樣子。我自己的經驗是,它的時間會比較受限於監所已經排定的日常流程,比如說我們一般在外面的醫院可能八點或八點半就開始看診到十二點,但其實我進去監所,變成看診的時間往往都要搭配他們的作息時間,比如說他們可能為了要下工場啊,或是說要吃飯之類的,所以說看診的時間其實滿短的,那個時間又要壓縮大概五六十位的受刑人。

 

我很有印象的是有一次在過年前,通常過年前,不只在監所裡面看診很恐怖,包含在外面一般的醫療院所,我想郭醫師也非常有經驗,就是在過年前的那一波,為了要處理過年那一波你沒辦法看門診,要去因應很多的病人會遭遇的一些狀況,所以要為他做更多的設想,包含藥物的補給充足,或是說他有一些緊急的狀況。所以在過年前的那一次,我印象當中我遇到最多的一些complain,就是他們的主訴,最多就是失眠問題,這個失眠問題大部分都很簡單,就是說,我希望比如說史蒂諾斯或FM2,這一類比較重的一些安眠藥能夠多開一點,那我也不需要你跟我講太多,就是我要對他做的衛教其實他們也都覺得要執行非常的困難。我到後來會有一個很大的感受就是,在我開第一個安眠藥出去,越開越多開給十幾二十個人,我後來發覺,有些病人他在監所外面吃的藥其實沒這麼多,怎麼一到裡面來整個睡眠狀況越來越不好,細問之下才發現,原來他覺得裡面的舍房環境,讓他沒辦法好好入睡,比如說比較燥熱,或者是比較狹窄,大家都擠一間,或是他沒辦法睡在一個很舒服的位置。他會覺得,你跟我講這麼多衛教方法,我根本就做不到,你就幫我開藥,讓我睡著就好,所以失眠問題是一個很常見的主訴。

 

第二個就是關於一些藥物的戒斷,其實在監所裡面所看到戒斷,不會只有一、二級管制藥的問題,還包含酒精的戒斷,包含可能因為公共危險罪、不能安全駕駛進來的,但因為酒精的問題大部分在急性戒斷期,他們可能來不及等到我們進入監所,所以常常會發生一種狀況就是,他一剛入監所,前一兩天就會有裡面的獄警,趕快帶到外面的醫院來開一些相關的藥物,因為他們等不及我們進去看,這是一種狀況。所以帶他們出來到醫院,他們就戴著腳鐐,然後兩個人卡著,在等候區的病人那邊。

 

當然我覺得候診的動線安排也有一些狀況,我自己覺得不是很舒服,就是說受刑人他戴著腳鐐在大家眾目睽睽之下走進診間,然後大家還要等他。進去之後,除了這個酒精的問題之外,也會遇到像是鴉片類的藥物戒斷問題,就需要開相對的藥物。我記得2014年我去參訪,那時候就滿懷一個問題,為什麼監所不能夠引進美沙冬的替代治療?後來也慢慢了解就是監所其實他們有一些考量跟難處。比如說一個院所要有美沙冬的管制,要提供這個服務,他可能需要一個專責的護理人員,需要一個特定儲存的場所,或是動線等等。所以耗費的物力、人力是非常複雜的,再加上矯正單位那時候還是有一個觀念,就是認為美沙冬其實也還是一個毒品,跟海洛因其實沒有差太多,所以對於這種替代治療不是很歡迎。現在的話,他們有些會提供所謂的丁基原啡因(舌下錠)藥物,是三級管制類藥物,我那時候也需要開很多這一類藥物。但據說其實在監所裡面,有私底下轉賣的狀況,所以他們也會事先偷偷跟我講,這個人有轉賣的情形,所以你不要再開丁基原啡因給這個受刑人,他們會有私底下囑咐我的狀況。

 

第三個就是說,針對出獄之後的銜接問題,前幾年法務部矯正署有一個計畫,就是各個監所,鼓勵他們成立一個類似整合性藥癮治療的計畫,這個計畫當然是由各地的一些有在做藥癮的專責醫院,跟他們簽約,所以那時候我也有進去做一些評估,那這個問題也非常的多,我想等一下有機會再分享。

 


🗣️ 郭家穎:大家好,我是家穎。其實我今天也是一個機緣被惠敏老師邀請,對於這個議題不是一個那麼合適的講者啦,第一個是說我沒有去過監所,然後我拿到專科醫師之後,其實我從來沒有做過司法精神鑑定,近年來有一些案件,我大概就是看新聞就略知一二,但其實精神鑑定報告書我也沒有看,判決書我也沒有看這樣子。所以對這個議題是滿陌生的,所以我覺得其實今天來應該是也是抱持一個機會就是說,我可能提供一些角度來分享給大家。但是我覺得等一下可能會有更多是需要,我相信可能在座很多人會有不同的一些,就會有各式各樣的想法或交流的機會。不過大概就是說,我在拿到專科醫師然後到診所工作之後,其實能夠跟監所接觸的機會就是從監所離開來到診所就醫的人,其實就像剛剛講的,是說我們可以看到就是從監所出來的人他們用藥都非常的重,那個重是極重,鎮定安眠藥都開到極大量,然後還要再搭配一些抗精神病藥物,那其實大概有跟他們去做一些討論啦,可以理解是說,睡覺這件事情在監所裡的確就是一個非常不好睡的一個環境,很擁擠、很炎熱的環境,不用這麼重的藥他們真的是無法睡,所以他們必須要開到這樣子的藥。所以我覺得透過這樣子的一個機會也可以了解到說,其實精神醫療要進入到監所,然後要跟矯正機關進行協作的時候,他會凸顯出這樣的一個狀況,就是我們的治療要提供解決,這些我們姑且說為病患好了,因為他們是來求醫的,病患他們的需求其實是來自於他們所身處的環境,像失眠這件事情就可能是監所的環境所導致的。很可惜我的確沒有去監所看過診,或跟病患有接觸過,但是我覺得我們要去思考說醫療跟矯正機關的關係的時候,其實我們很需要去考量到他們所身處的那個情境狀態。

 

再來是我在想像剛剛有提到說,一個人可能就要看五、六十個人,五、六十個人可能在三、四個小時的時間,每個人大概可能就三分鐘,然後就調個藥,其實根本就沒有辦法做到什麼討論。所以那樣的治療最後就會變成像是用藥物快速的解決他當下的一些問題,沒有辦法再去做更多進一步的事情。所以在監所裡面醫療的需求,我覺得可能其實在醫療的供給面這邊確實是有滿大的gap存在,這是我一個推測啦。

 

那我剛剛也在想的一個問題是說,當醫療進入到矯正機關、到監所裡面之後,那個醫病關係在監所裡面會是一個什麼樣的狀況,這是我推想的想像,第一個就是監所的一個特性是把一群犯罪者關起來然後處罰,所以其實是一個監禁的狀態然後給你處罰,這一群人又可能因為他犯了罪而受到道德譴責,然後他被迫必須要待在裡面遭受到社會的譴責,那當這群人背負著刑責跟道德批判的狀態的時候,他如何在醫療機會可以去跟進入到監所服務的醫療人員建立一個醫病關係?我在想會不會其實很多受刑人會覺得,他當然可能有很多的猜想,到底監所跟醫療人員、醫療單位的關係是什麼?他是不是有共謀的關係?他可能會做很多預設。我覺得在那樣的情境當中,我去設想那樣的情形其實對於醫病關係要能夠去建立信任感,我覺得那其實是一個非常複雜且困難的問題。所以如果撇除掉他立即需要去改善他的一些症狀之外,他可能面對的狀況是什麼樣子,能不能去處理討論,我覺得其實要去建立關係,我推測起來這是一個非常困難的一件事情。但是我覺得這個是非常值得去做研究的議題,也就是包含說醫療工作者、受刑人,或者說監所單位,我覺得這可能會需要些比較社會科學性、質性的研究,去看看說到底這些不同的角色其實在面對跨領域的協作狀態下,他們是如何去認知,他們在監所環境是如何去認知醫療這件事情,他們的看法是什麼?他們願不願意去信任?能不能跟醫師好好談?我覺得這個其實是很值得去研究的地方,一個問題。

 

所以我覺得大概,其實就像我舉一個例子好了,其實像一般來說,一個自由人他如果想要去尋求身心醫療的治療的話,他其實是一個主動尋求的狀況,然後他可能就去診所、去醫院治療,但是在監所的環境,雖然當然他可能也是尋求一個治療,可是我覺得那種人的狀態,還有很多的制度結構,我覺得會有一些不一樣之處,那我覺得這個是我現在有在發想覺得這是一個值得要去探討的議題,去做一個比較這樣。像一般門診裡面會有成癮門診,好比說有一些物質依賴的患者會去尋求醫療協助,其實就我之前在住院醫師時期在台大雲林分院,然後去跟成癮門診,那當然絕大多數人可能是因為使用海洛因,不論是他們主動尋求醫療,或者是說因為他們可能被抓到,然後判緩起訴來接受美沙冬的治療追蹤,或許可以做一點比較,其實那種狀態會發現那些病人都跟醫生不太對話,他頂多就討論說美沙冬劑量要怎麼樣調而已,其實他們不太去對話太多東西。那我們那時候訓練也有說讓我們去練習接初診患者,就是要去成癮門診初診病患,其實他們也不太講太多話,我覺得就是說,因為他們可能有非常多的預設,或是他們很多的一些顧慮,所以其實那並不是一個真正能夠敞開心胸來好好討論他們的問題的情境。我覺得或許把這種我們剛剛講緩起訴其實也不是完全自由的狀態,去戒癮門診、成癮門診的治療狀況,我覺得或許跟監所的狀態可能會有一些類似之處,但是我覺得當然還是有很大的差異,好第一段我先講到這邊。

 

🗣️ 陳惠敏:我來問問題好了。其實剛有幾個我覺得非常有趣的部分。第一個就是我自己覺得精神科的就醫,他的主動性跟我們認為他需要看,這是兩件事。然後通常較積極的就醫者可能有兩個理由,一個理由就剛剛講的,因為我們在台灣用藥還是違法的,所以你的任何東西其實都會卡到司法處遇的問題,比如說你可能被抓到的是用二級毒品,結果你跟醫生講你用了一,那也挺尷尬的。再來就是為了要換緩起訴,只好乖乖去喝美沙冬,可是我有很多的當事人會跟我講說,他們不愛美沙冬治療,因為他們覺得美沙冬是毒又不是毒,喝了以後根本沒辦法工作,就是整個會有幻覺,但這就又是另外一件事情。

 

再者,我曾和陳嘉新老師、王聲昌醫師在桃療一起訪談過美沙冬治療計畫的當事人,包括加入計畫可以比較便宜使用藥物,加上緩起訴的必要條件,我看見有很多有工作的人,比如說他是送貨員,他就會利用中午一點點休息時間趕快來喝一下,不要讓家人知道,如果讓公司知道的話,他工作可能也會不保。但是,他們在那邊會認識很多本來不認識的用藥的朋友,反而建立了一個新的網絡可以擴大自己的用藥領域。我覺得藥的麻煩是在於,第一個我覺得成癮性絕對有啦,沒有人在駕馭藥物的,都是藥物在駕馭你。第二個是它跟司法會有些交集的地方,這會有問題。然後剛剛啟倫其實講到一個我覺得非常有趣的地方,就是你在外面看一個醫生你喜歡,比如說我今天看家穎覺得喜歡就繼續掛他診,也許我覺得看他討厭我就再找下一個醫生。台灣人很喜歡逛醫院選醫師,大家可以一直去挑一個自己覺得對眼的醫生,可是在監所裡面,門診是健保醫院排的,通常資深的人也不太願意進去,可能會派要受訓的進去。另固定性也不久,所以其實我們的當事人在監所裡會說,我沒有辦法持續地看醫生,我到底為什麼每次要跟一個新的人重新講我的狀況,這是不可能的事情。

 

然後用藥的狀況也是,當然一個是就把藥藏起來賣或交換,最近我聽到比較多的問題,會是監所同學很講究病人權利,他會說,我有沒有不要吃藥的權利?但是在監所裡可能就會強迫他,戒護人員就是要看著你把藥吞下去。可是我就一直在想說即便是在急性病房,我們到底有沒有強迫病人吃藥的這種權力?我們有沒有這種強制性?所以有很多監所覺得很困擾的收容人,其實會是長這樣,他完全拒絕任何的治療。接著若收容人狀況變高亢,最後就會變成到台中監獄附設培德醫院,這是現在唯一的一個。女生就到台北分監,就是桃園療養院那邊,就是這兩種出處而已。

 

監所裡面的收容人想要不吃藥也難啦,你想想看,因為有監視器,他在監所的每一天每一秒睡覺沒辦法關燈這件事情(因要讓監視器監視到裡面的每一個人),監所裡不能有黑暗的一刻,我們很多當事人出來的描述,出來的第一件事就是睡一個好覺,「我終於可以把房間的燈都關了,我可以在一個全黑的環境裡睡覺」。但是在監所裡是沒有這樣的空間的,即便半夜的時候都是。

 

更別提舍房內擁擠的情況。啟倫剛剛有講到一個,我們以前懷疑過,結果果然如此,就是監所方會暗示醫生應該要幹嘛,比方說因為戒護要求希望醫師儘量不要把收容人送出去看醫生,建議你不要開那個醫囑。對其他人來說,都是說看醫生決定,可是監方可能會一直暗示醫生說不要這麼做,不要製造我們的麻煩或什麼之類,所以我覺得有太多太多的潛規則是沒有辦法用嘴巴講出來,有很多暗示都是會存在。

 

我這裡就有一個問題。其實因為現在全台灣都在戒毒,全台灣最好拿到經費的都是科學處遇計畫。心理師、社工師、所有約聘承攬多是在做這個事情,精神專科包的計畫也是,衛福部投入了非常非常多的資源,我覺得資源真的沒有少,可是不知道資源有沒有用對地方,這是另外一件事。我就會想問一個問題,就是我們長期都倡議說用藥者不要進監所,因為我們覺得他不適合,監所沒有辦法提供他真正面對成癮的空間,你說隨意找一位教誨志工陪你聊聊天,這樣能讓你戒癮,我覺得這也是有點天真。成癮的防治在監所內的計畫又是很教條刻板的作法,我剛說不要把用藥者放在監所,其實酒癮者更是,監所更害怕。他們就會覺得說,在酒癮發作或藥癮發作的當下,如果出了什麼事情的話是誰要承擔這些事情?

 

監所的邏輯往往是這樣的。如果有一千個當事人,有一位可能會發生事情,我們就要把那一千個人都關起來,這件事情我們真的不能接受。之前曾聽聞台中地檢署會多用緩起訴的方式來半強制地要求當事人去做一些醫療的接近。不過,成癮仍舊涉及戒癮成功的問題。然而成癮科醫師告訴我們,大概只有三成的成癮者是可吃藥或採取其他方式控制,然絕大多數可能是要去重整他的生命史、家族史或是情感依賴關係,各式各樣的情況都有。但在監所內可否對成癮者做長期且量身定做的處遇計畫,不容易。我曾跟當事人說,你不要再用藥了。當事人也跟我說,「用藥」這回事就是絕對沒有戒癮這件事,若有人這樣跟我說就是在騙我。他說,永遠都有癮,只是若有別的事情比用藥再大一點,就會評估。所以,我想問一下,進監的成癮防治計畫到底要怎麼做?現有的個輔、個別治療或團體治療,無論持續性和有效與否,都令人存疑。

 

然後我也想問啟倫一件事情,你在介紹目前關注的題目時,你有提到一個「受自由刑的人的受刑能力」,我非常感興趣,就是到底誰可以關啊?剝奪自由的這個受刑能力到底是指什麼?有沒有什麼可以評估的方式?另外我剛剛其實也有問家穎,如果用藥者他的精神思緒狀態導致他有司法的觸法行為的時候,那到底是一種當下的情況呢,還是長期的狀態?大家會對用藥者的觸法行為相當無法容忍,因為會認為這只是當下失去了些什麼能力,但並非全然的情況。譬如我最近遇到的個案,當事人沒有就醫史,就是他從來沒有看過醫生,然後他本身的狀況也沒有很差,但他的確就發生了一個重大的刑案,後來回去檢視之後才發現說他用安非他命的時間可能就是這一兩年。接下來的問題是,我最近聽過一個庭,法官當場說,你們現在每個律師都主張刑法第19條第一項,但你要知道這個主張下去,到底是對他好還是不好,他說判刑完以後是一件事,關完就算了,但若你主張他有精神疾病的話,他可能會關很久,等於在徒刑關完以後還要繼續關別的地方,確定要這樣主張嗎?

 

🗣️ 彭啟倫:感謝郭醫師還有惠敏老師的回應,其實剛剛講到非常多的議題,不過我還是不要占用太多時間,就很摘要式的講一下。關於入監做戒癮治療的整合性計畫,其實我那時候沒參與到很久,大概也就半年多不到一年的時間,大概對整個計畫的guideline大概了解,然後我就來台北了。不過因為那個計畫,它是各個地區有點類似各自的評比,每年就會比如說到衛福部做一個成果展示,比如說我的整合計畫到底做的多厲害、多好。所以這個模式,雖然有一個大框架,可是實際上裡面怎麼填充,他要用多少的心理師或社工師,這些資源每家醫院還是會就他們本身有的資源去做安排。就我自己,我那時候剛進去,我發現到幾個問題,第一個就是,我們把它分成酒癮跟藥癮的評估,但是在我們要篩選病人的時候,獄所會幫我們先篩選過。其實很多受刑人,他們都不會只有一種成癮,他們可能是多種的藥物濫用,所以有些可能是酒精合併安非他命或海洛因,但是在我們的計畫裡面,我們只能夠選擇一種戒癮評估處遇計畫,獄所會自行判斷這個人的問題。但我常常詳細的問了之後,就發覺好像不是這樣,有些明明是因為不能安全駕駛,可是他不能安全駕駛不代表他就一定有酒癮的這個診斷,他可能海洛因的問題更重大,所以我當下可能就會把他再改另外一個藥癮的處遇途徑。

 

另外一個問題就是,在我要給他一些處遇的時候,他們往往意願也不會很高,為什麼呢?詳細問了之後才發覺,他們在做處遇的時間點,他們寧願下工場或是做其他事,因為下工場或做其他事有累進處遇的分數,但你來做這些處遇沒有分數,沒辦法讓他提早的去假釋。另外一個問題就是,往往我們在初篩的時候,他們就會篩掉哪些人?篩掉那些可能已經近一個月就要出監的人,因為他們會認為你一個月內就要出監了,那些人也沒意願去做,你做了這些可能頂多才問個一兩次他就出監了,那整個報表跟數字會非常的難看。可是問題是,這些出監的病人,其實他們很有需求,就是整個出獄之後的銜接,要到哪邊,他們其實應該要做一些出獄前的準備,那這個部分就已經在這個整合性計畫被排掉了。

 

第二個就是緩起訴的部分,其實醫療院所面對到這幾年做緩起訴的藥物戒癮,說實在大家也滿頭痛的,因為案量真的多到誇張,整個壓縮到正常的看診安排,就如同郭醫師剛剛講的,其實很多是沒有意願的,或是說他覺得他沒有成癮的問題。針對醫療院所本身的一些抱怨,其實好像在前兩三年吧,那時候高雄地檢署跟高雄長庚就有合作,就是說在做緩起訴的裁定前,應該先由醫院判斷,到底這個受刑人他是不是有醫療戒癮的需求。後來長庚他們做出來的初步研究,他們發現大概有兩到三成,其實並不需要進到醫療系統,而是可以直接到強制工作或其他保安處分,所以這可能也是一個問題。然後在自由刑的受刑能力,其實這個問題目前還沒有一個定論,因為這一兩年,司法院還有我們臺灣司法精神醫學會也有在討論這個問題,就是說到底一個受刑人他適不適合進到監獄裡面去,目前就我知道是檢察官下了一個指揮書後,進到監所的第一關就會先經由醫師或監所人員的評估,他有沒有一些重病或是什麼狀況,他適不適合入監執行,好像是根據《監獄行刑法》第13條的規定,但如果你仔細看監獄行刑法第13條的話,它裡面是寫說,如果你已經達到比如說缺乏辨識能力,而且無法處理自身事務的話,那你就不適合入監,當然這是其中一條啦,針對精神醫療的部分。但問題是,你要達到喪失辨識能力而且要無法處理自身事務,其實要非常嚴重的受刑人才有辦法達到這個狀況。

 

所以那時候我們內部在做這個研究計畫,就在討論說是不是應該要改變一下這個能力的判定,這個研究計畫已經上司法院了,裡面我們提到一個新的東西叫做「適合接受處遇之能力」,我們新訂這樣一個名詞,這個名詞呢,再講白一點就是說,他是不是能夠達到在監所裡面接受最低和緩處遇的能力,我自己的解讀是這樣。也就是說,他如果進監所之後,連經過監所的一些合理調整,然後進行一些和緩處遇,都沒有辦法達到的話,那麼他就不適合繼續留在監所當中。我們會認為說這樣的一個判斷標準應該不要留到監所的時候才去做判定,在檢察官的階段就來做一個決定,為什麼?因為我們會當你一個受刑人,他被送到監所的時候,其實往往大部分都會照單全收,不太可能再出去,我們的設想是這樣。那受刑能力要怎麼看待呢?因為過去我們在刑法467條,是寫「心神喪失」,沒有辦法入監執行的能力,可是國外的看法就不太一樣,如果是以英美法的體系,其實他們並沒有所謂的受自由刑執行能力的這個概念,他們會認為只要一個受刑人他的身心健康狀況出了問題,不適合再繼續待在監所,就應該轉到外面的精神衛生體系,所以重點是看那個人有沒有精神醫療的需求,而不是看他有沒有受刑能力。所以受刑能力這個概念其實可能會比較跟德國法那邊的一些概念比較有相關,他還分得很細,到底每個受刑人對於承受那個刑罰,能不能夠達到刑罰的一些目的啊,或者是感受性。所以不同的國家,他對於受刑能力有不同的看法。我們研究計畫就針對這個部分有做了一些建議啦,目前也有上司法院可以再去看,我的部分就先講到這邊。

 

🗣️ 郭家穎:監所人滿為患嘛,超過百分之50還是六成,是因藥物使用的犯人?

 

🗣️ 陳惠敏:以往是如此沒有錯,但從今年開始酒癮比藥癮多,公共危險入監者較多。但當然,有沒有藥癮這件事情並不一定可以從罪名來看,有時候他進去的名目不是藥,可是他可能也有藥癮。對,但還是五成以上啦。

 

🗣️ 郭家穎:對,我覺得就是說現在有個趨勢啦,就是說這幾年來就是要把對於藥癮者,也不能叫藥癮者,因為的確很多使用者他可能就是持有或者是使用被抓到,然後就被,所以是藥物使用者,然後觸法,但這幾年就是有個趨勢就是讓刑罰轉化變成用醫療的方式,所以提供一個多元處遇的可能性。但是當然就是說,等於是把使用藥物者視為犯人,變成把他們當作病人來看待,視角的轉換當然其實它本身可能也是值得重新再檢驗啦,因為的確很多已經被緩起訴的,他其實也不見得是成癮者,那他可能就抽大麻或者是用看看,然後就被要求是緩起訴,他就是固定回去門診啊,驗尿啊,就做這些東西。其實說實在對於這些人來說,你用醫療的框架把這些人框進去進行剛剛的處遇,其實並沒有什麼太大的意義,只是過個水。

 

就我聽說其實像這一種因為緩起訴的人,然後進入到醫療機構可能在門診追蹤,其實人也很多,所以醫師其實也不太可能真的花什麼時間好好去談,就是例行講一講,那這些病患他可能也沒有太大意願去多講什麼東西,就例行公事做一做這樣子。所以其實我覺得可能對於精神醫學專業社群來說,就像剛剛彭醫師講的,我們必須又增加了多一些工作業務,就會覺得又是多一個loading,而且其實我們也可能會覺得說這樣也沒什麼效果,沒有太大意義。所以這樣子的一個轉向,從刑罰化轉向醫療化的一個做法,基本上其實我覺得那個成效當然都還是很值得再去深思的部分,如果我們再用更大一點的角度來看,其實到台灣目前現階段來說,其實都還是以一個對於毒品「零容忍」的立場在看待,基本上我覺得就是天方夜譚啦,說實在就是你要力行零容忍,你的立場就是不可能去解決用藥的問題,我覺得不可能啦。那我的立場,我會覺得面對使用藥物,不論是使用藥物,或者是真的有成癮的程度的話,對我來說我自己的取向還是以「減害」的立場來看待。也就是說,我覺得是這一個主流的社會價值,我們對於藥物使用者的一個觀點就會認為一定是你這個人嘛,拿了這個藥然後來使用,那所以就會認為說作為一個藥物使用者其實是你主動自己去拿藥來用,所以你其實是有一個這樣的責任存在,可是又有一個矛盾的想法,我們常常又會說這些用藥的人是不理性的、是失控的,所以才這樣一直使用。所以就會變得,我覺得這兩種觀點其實存在一種矛盾,好像你又認為他是主動,因為他主動去拿了藥來使用,所以他必須要承擔這個刑罰的責任,可是你又會把藥物使用者又視為好像是不理性的,用藥就是一個不理性的行為,這樣矛盾的一個觀點其實並沒有被好好的釐清,或者去挑戰,但是我們就還是在這樣矛盾的一種觀點當中。

 

所以其實我覺得,像我的碩士論文啊,包括說其實這幾年來國外的一些學術研究,其實很多時候我們在看待藥物使用行為的時候,我們不是只是看到「藥物」跟「人」這樣二元的關係,其實我們要看到更多他那個用藥的情境當中很多的元素,他可能有人,可能有一些物,可能有事件、情境等等,就是說我們要看到其實為什麼會驅使一個人使用藥物,其實他可能是有很多的各種人與非人的一些元素,跟這個藥物使用者形成一個互動的連結,而促成了這個人使用藥物。所以當用這個角度來看待的時候,其實我們就會看到說,那個人我們看似是他主動拿藥來使用,其實也不是如此的主動。那所以開始有一些觀點在探討就是說,我們其實應該要看到的是更多的一些用藥情境當中的元素,有沒有可能透過這些元素的調整或改變,而去讓這個用藥行為改變,我們先不論到底是要禁止、停止,雖然我覺得這是不可能的,還是我們可以讓危險用藥行為有減少的機會。這當然有點扯遠,可能我延伸出去再談的一件事,我基本上認為其實在監所裡面,還要做戒癮計畫是不可能的。

 

🗣️ 陳惠敏:OK,我完全同意你講的,因為我自己在做女性用藥者研究時發現說,至少我有很多當事人她第一次用藥的理由相當理性,是經過仔細計算評估對自己的損益之後的決定。比如說我有位當事人她之前是在科學園區做三班制的工作,或者像醫療院所的三班輪值,由於會不斷地挑釁自己的生理時鐘,如果他在值大夜班時必須保持高度清醒的時候,她們就可能會用安非他命。其實人生不會那麼容易看到毒品嘛,所以第一次看到時也不知道它是毒品啊,可能對方說,妳吃這個就不會想睡覺,就可以好好工作。也是在這樣的理由下,像是半夜到凌晨工作的物流業司機,或是24小時的夜班客運司機等等,其實都是。所以我覺得某程度還是有些階級的味道在。

 

第二個就是,我們有訪談過一個當事人她其實是護理師,然後他是護理長,而且他做的就是美沙冬門診治療的護理長,但她沒看過藥長怎樣,結果她那時候因為要離婚,所以整個心情很不好,他們保全就說我幫你打一針,打一針你人就好了。因為她就在醫院,她很久沒睡覺了,然後就覺得說醫院打針沒有很奇怪嘛,如果一般人叫你打針你一定會怕嘛,就想說怎麼隨便給我扎一針,這不是很恐怖,可是因為醫院對這些事情並不覺得奇怪,防衛心不會那麼強,然後她會覺得說,哇打完以後很好睡耶,結果就海洛因就上癮,還得用了非常久以後,她才知道那叫海洛因。我在聽她這樣說時,就想天啊,自己就是在做毒品防制的業務,卻不知道自己用的是毒品?

 

再來是,司法界總是非常期待醫生都可以說一件事,就是「他不會再犯」、「他不會再用藥」、「他不會再性侵害」。但到底哪種醫學訓練會能說出「百分之百」這種話?機率上能講出這種話是很奇怪的。我們會很常講說,不要把不該關的人放在監所裡,所以我們認為他應該是病人,可是我現在都覺得要甩鍋給精神科、給醫療院所,這也是很不當的。因此,我想帶到下一題,就是「司法精神病院」和司法精神鑑定的議題。


首先,司法鑑定到底怎麼做?若有兩位醫師做出完全截然不同的結論,他們的意見被放在一審還二審,都會導致不同的結果的話,這樣不是太憑運氣了嗎?基於精神科醫師的個人風格、受訓機構不同,當他去介入司法鑑定的時候,對當事人來講,到底有沒有什麼比較客觀的評估標準,或者是說有沒有什麼一個最基本該遵守的準則在哪邊?而且,當你們(精神科醫師)在講這些精神鑑定的語言的時候,司法部門的人他們到底要擷取哪些部份來用?比如在鄭在由的案子裡就可以看到個精神鑑定報告被不當使用,裡頭可能有些用詞,但是法官會刻意地就是沒有去聽懂裡面的一兩句,而這對被告來講是非常不利的事情。

 

至於司法精神病院,我知道現在法務部矯正署很努力在找地點,然後衛福部也是很努力在弄,可是就像現在的醫療現場,護理師跟醫師常常被打,可能是在急診的一個急性狀態裡面,醫療人員會處在一種危險的情況。倘若司法精神病院某程度是有司法的話,由矯正署來做戒護工作,或者聘用民間保全,在和當事人面對面時,就是大不同。當事人知道你具有某種程度的官方身分,跟你是一個民間保全的時候,態度真的會差滿多的。

 

所以我某程度其實會很想要把有需要的當事人應當成病人來看待,但另一方面我又很擔心就是精神醫療怎麼扛得起來?尤其在現今健保制度底下到底要怎麼扛,遑論還有績效制度、經營管理模式等問題。對於司法精神病院的看法,我自己還是會認為長期把人區隔化,絕對是一件很恐怖的事情。

 

有沒有現場的朋友先提問好了,看問題來自實務現場、寫論文的困惑。不過其實好早以前精神疾病就是像文榮光開始,就很想找一個本土化的精神醫學,這高醫系統嘛對不對,高醫很想要找一個本土化的精神醫學是適合台灣人的,因為精神疾病是一個非常文化性、非常民族性的,然後非常社會性的,我們要從各國裡面去汲取他的經驗來作為我們的適用,這預設本身就有問題。

 

🗣️ 與會者(職能治療學系):我是職能治療學系背景的,之前在松德院區實習結束,主要都在做成癮相關的研究。但我還滿好奇,因為像現在還沒有建構出司法精神病院,但是我們在病床上有很多評估量表,比方說有成癮嚴重指標(ASI)之類的。那他們現在有沒有發展出評估他成癮的嚴重度、輕重,然後就是有各自的處遇?不同方式的處遇,就是有發展出很明確的細項嗎?就是比方說你是輕度成癮嚴重指標,你應該做什麼什麼的處遇,有沒有討論到這方面臨床上用的評估工具,我們常用的標準化測驗,就是結合,我還滿好奇這樣的實務樣態。

 

🗣️ 與會者(國發所):醫師好,我現在念台大國發,然後我大學是修法律和諮商心理,也有在公衛那邊上課。剛醫師有提到說關於病人的部分,讓我想到醫療社會學裡面有提到一個案例,就是說病人其實跟醫生之間的醫病關係,他還是會覺得專業跟他們之間好像會有一種鴻溝,所以就變成是說就算很多社會扶助給他們之後,可是他們也會擔心,會不會我講了什麼話,然後可能醫師不清楚,或者是沒有耐心,或者甚至會在內心裡面覺得說,那你跟我講這個幹什麼、有點硬,會不會可能是因為他們長期在社會上或者是在司法機關裡面,接觸到的人可能對他就不是這麼友善的情況之下,所以他們才會有那樣的反應。另外一個部分,我剛有想到一個問題是,有提到關於社區,因為如果說他們今天是有用藥議題的,或者是說本身有精神障礙症的,那他必須要做一個長期的處遇,不可能說你今天在監所裡面看完。如果說你是假釋併入保護管束的時候,那觀護人這一塊,他們會不會在做保護管束的時候,可能會去說你可能會有個指定的醫療處所,那你可能必須在回來訪談的時候,要證明說你自己有在做門診的追蹤,那這樣的話會不會,我不確定現在有沒有,如果沒有的話,那未來可不可以把他納入變成保護管束的一種方式,那也可以讓未來法務部在推像是心理處遇師等等的,這些就可以跟醫療院所,還有就是法務部檢察署觀護人那邊去做一個整合,這是我的淺見,講錯還請見諒,謝謝。

 

🗣️ 與會者(公衛所):各位講者還有主持人好,我是法律背景的,然後我現在在公共衛生研究所,有進行一些強制住院的研究。我有一個問題是說,精神科的醫病關係當中剛剛有提到,他在informed consent上面其實一直都不是做得很好,就是告知後同意的部分。那我想問一個問題就是說,尤其是今天的處境是在講這個監所裡面的精神疾患的問題,那我想問一下在監所這種受刑人跟精神障礙的這兩個脆弱性底下,他的informed consent會不會更難做?這是一個問題。那延伸出來就是說,如果在這個informed consent很難做的情況下,那我們現在要如何用所謂的關係自主理論,比如說這個supported decision making,這個部分去做一個informed consent?這是我的問題,謝謝。


🗣️ 陳惠敏:好,謝謝,我們先回三個好了。監所不只醫療啦,大部分都不會通知你的。

 

🗣️ 彭啟倫:我就一些我還能夠回答的,如果郭醫師有不同意見都可以講。關於戒癮的部分,其實不管在臨床或者是研究的領域,其實都有各自不同的量表,尤其在研究的方面是滿多的。但如果說你實際上要用到臨床上面,甚至在司法上面的話,我以前有接過法院請我們判斷說他之後有沒有這種戒癮的再犯可能性的鑑定,這種鑑定,通常我們就會有一種比較制式的,就是他現在很倡導的「風險管理」,你要事先找他可能再犯的因子,不管是靜態的因子、動態的因子。靜態的因子就是一些根據他的性別、年齡、有沒有疾病之類的做判斷,當然大家也可以想像其實都還是有一些誤差存在。為什麼?因為這些量表我想有心理背景的一定都知道,當你用外國的量表進來,那個群體是不太一樣的概念,所以當你要分析他的再犯的時候,其實會有滿大的誤差,尤其像是在做性侵的強制治療,也會遇到這樣的一個問題,所以本土要用在司法領域的這種心理衡鑑量表,也的確遇到滿大的問題。之前我參加一個會議,剛好有一個司法心裡領域的老師,他就講到就是說他也很困難,他想要做一些政府計畫來建立本土化的心理衡鑑用在司法方面的量表,但計畫都無法通過。第二個就是保護管束,我以前也少數有碰過幾件是保護管束來做戒癮的處分,但我覺得會遇到一個問題就是,他整個治療計畫跟期程很難去判定,為什麼?因為跟緩起訴比的話,緩起訴有一定的期限,所以你大概多久之內要完成,然後做幾次,然後補助的金額都比較固定,就照表操課,但有時候保護管束希望來你這邊做,我們就會比較不清楚這到底要做多久,到底他的嚴重程度是怎麼樣,我們要花很多的時間再去做一個很全面性的評估。

 

再來,他本身也可能在這當中有很多個人對於治療的想法,比如說他拿了一張保護管束的文書來給我看,但是他可能會說我另外又跟保護官講了什麼樣的內容,會試圖想要去操控整個治療計畫跟流程,所以有時候醫療上面也會比較困擾。至於這個知情同意、關係自主,這個東西其實有點困難,的確遇到要強制住院的時候,要怎麼去判斷一個病人他在簽住院同意書的時候,真的有這個能力簽嗎?他真的知道他在簽什麼嗎?因為往往都是我們,我想郭醫師也很有經驗,很繁複的文書動作底下,我們勢必要不得不用各種方式使他簽名,所以是不是需要另外一套法令,來去完備精神病人他本身意思能力,這個就牽涉到在民法,就是在監護宣告跟輔助宣告,有沒有辦法事先做一個就是說醫療決策,在國外叫做advance directive,就是事先的醫療決策,但是國內目前還沒有,可能比較有研究的像是政大的戴瑀如老師,有想要推關於監護的人身事務的事項。因為目前我們國內監護都是比較偏財產事務,所以比較沒有人身事務的慣例,所以這個也是目前想要推的部分。

 

🗣️ 郭家穎:上述三位的問題我都沒有辦法直接回答,不過我有一些自己的發想,可能或許有沾到邊。就是說如果我們現在有一個趨勢是要把這些藥物使用者引導到醫療端,然後希望解決他們的問題,但這問題是quotation這樣子。但是很大一個問題是到底精神科醫師對於藥物使用者的「用藥情境」有多大的了解,我覺得這當然牽涉到一個問題是在於說在醫學裡面,其實我們現在成癮醫學大概已經算是精神科裡面的一個次專科,也有學會成立,但是到底我們要如何去理解成癮這件事情,那當然有很多主流的一個思考知識的模式,就是我們還是要從一種生理性的模式,所以我們要去做腦部的影像學檢查,然後去看看說他到底是大腦裡面什麼的reward circuit,他是如何有些什麼機轉,然後會讓他一直重複,用一種非常生理性的方式來去看待藥跟人的關係,但這樣子就是跟我剛剛在講的「藥——人」的這種二元關係,沒有看到更多用藥情境當中的其他很多元素。

 

所以假設今天一個人,然後他因為藥物使用來這邊尋求幫助,不論是他主動或者被迫,但是到底精神科醫師對於一個藥物使用者,他了解多少?他怎麼用藥?他為什麼用藥?他是在什麼樣情境下用藥?還有什麼因素會驅使他去用藥?這些東西我覺得在我們訓練的過程中,其實我覺得這個是非常貧瘠的一塊,我覺得這也就變成是說我們要試圖去讓那個視角去轉換成,不要只是看到那個藥跟人之間的關係,而要能夠去看到更多層次的或更多元素,對於人用藥行為的理解。我覺得從這樣一種觀看方式,因為每一個人他的用藥情形我相信都很獨特,其實可能他有一組元素的組成,像我在我的碩士論文就用德勒茲(Gilles Deleuze)他的一個拼裝體(assemblage)的概念來去談,也就是說,其實每一個人的用藥情境,甚至他每一次的用藥事件,其實都可能是一個全新拼裝體的狀態,那如果我們要真的能去找到這些因素或元素影響一個人的藥物使用,其實我們需要做一個非常縝密跟非常細密的觀察,否則如果像我剛剛提到說要如何去評估一個人的成癮性到底低中高,少了這樣子的一種比較完整、細膩的觀察的話,我覺得其實那個評估都可能會力有未逮,可能都還是會不夠理想。

 

🗣️ 陳惠敏:我分享一下,就是我們有一位在監所的當事人,他就是很不喜歡吃藥,然後他就拒絕吃藥,他就會說他有這個權利,然後監所方就會用各種方式想要騙他吃藥,像是把滴藥滴到他食物裡面去,但都會被識破。我本來搞不懂,就想說跟餵貓咪吃藥一樣的道理嗎,為什麼會被發現?是有味道嗎?還是怎樣?結果監方跟我說,當事人吃了以後發現他不會夯起來就知道啦,他就說他吃了以後發現他狀態怎麼很平穩,就不嗨,他就知道被偷餵藥了。那他下一次就會非常提防你餵給他吃的任何食物,都要先檢查一下。

 

也有在推打長效針,但要打到那個針也很困難。我覺得有個很妙的是,精神科醫師必須跟病人建立很好的信任關係,可是那又跟做田野一樣,就是你當事人怎麼會跟你有信任關係這件事情,有時候滿看緣分的,就會看人跟人之間的氣質,我覺得不只是人跟藥的情境,人跟醫生之間的情境也是必須要去建構起來。實際上矯正署現在有在做一個個別處遇計畫的六張量表,我看過若是照著做,會有蠻完整的基礎資料建立起來。有些調查科的工作人員會很認真想做這,只是他做完以後沒有辦法執行,放上系統之後,其他人就是想參考的時候去看一下,很可惜。

 

此外,監所對於當事人跟精神疾病發生關係會有興趣的時候有兩種情況,第一個就是高自殺風險的人,就是他們會認為如果他是高自殺風險的人,他就會被列到一個專案裡面去特別處遇提高警覺。第二種除了高自殺風險外,就是有個叫高危份子,高危份子就是常講會揍人的那一種。可是我覺得即便是發病的這個狀況可能都是非常理性的事情,因為有的時候他就是不想跟這麼多人相處,所以他寧可採取一種暴力的活動,讓他必須可以被懲戒,而一旦被懲戒,好歹多人房變雙人房,只需要跟一個監視自己的人相處。若是不缺錢,下工場也沒多少錢,那麼索性就用這種方式來達到自己想要清靜的目的。那你說他理不理性,我覺得超理性的啊,就是他採取了一個對自己來講自身能夠採取的策略。

 

我碩士論文是在松德醫院做的田野,所以我非常感受到suffering是在的,受苦的感受是很真實的。這倒不是說外面的人去替他多增加一些說辭就能夠讓他不受苦,就是那個受苦的不舒服感覺我不稱他為「病」,但是他就是非常非常的不舒服(illness),那個情境會在,如果他在監所裡的話,我就會覺得更是。倘若當事人正好在監所裡,也不能趴趴走的話,他是不是可能可以有一些比較有質感的治療,一個比較長期穩定的治療關係?現在的監所是無法提供的,現在只能看門診,嚴重就戒護外醫。嚴重指的是破壞囚情,你不打不鬧的話他也不會讓你送出去。

 

如果當事人在外面都不會好,到底為什麼要奢望他犯了罪進了監所以後就會好?監所明明是一個更糟糕的環境啊?當事人到底為什麼可能會在這個環境底下變好了?關到很有現實感嗎?監所精神醫療更困難之處在於,當事人不見得進去前是有狀態的,然而在那種環境久了,精神就是會不愉快,不可能是一個愉快的環境,然後每天在計較0.1分、0.2分,還有小組最近一直在處理像是能否擁有卡匣的語言翻譯機這類事情,我就覺得真的很匪夷所思。


🗣️ 彭啟倫:鑑定本身的話,剛剛其實惠敏老師有提到為什麼診斷會有些歧異的狀況,其實這種東西在國外也非常的多,我就想到前幾年有一個挪威夏令營的大屠殺案子,那時候好像挪威法院就請了五位精神科醫師來,出現三種不同的診斷,一個認為他詐病,一個認為反社會性格,一個認為真的有思覺失調症,所以診斷的確會有各種不同的狀況,這個是同時間做的不同。那另外一種不同就是說,他有可能在一審跟二審做的鑑定診斷不同,這個部分我比較可以解釋,就是說在我們精神醫學的訓練當中,我想郭醫師也非常清楚,就是有時候這個診斷取決於你所蒐集到的資訊的一些不同,比如說你在不同的時間點收到一些不同的資訊,又或者一個疾病整體的病程,有時候在他剛發病,以及他發病的中後期,他可能從一個憂鬱症變成一個躁鬱症,然後又增加了一些幻聽妄想,變成情感性的思覺失調症,晚年變成一個失智症,所以在這樣的一個病程流動當中,我們精神科醫師在不同的點切入,就會有不同診斷的可能性。假設是同一個時間點,假設今天發生在複數鑑定,因為台灣目前沒有這麼多的經費去做這種複數鑑定,但是未來可能會有。假設出現這個狀況,我覺得可能會有的診斷歧異點,會出在比如說今天兩個不同的鑑定人,他所得到法官給的一些卷證資料是不同的,因為我們發現目前精神鑑定報告在法院被採納當成證據的核准率高達百分之99,這是廖建瑜法官剛登在月旦的一個文章,我們之前還做到大概只有百分之93,不過廖建瑜法官就直接說百分之99雷同,那剩下那個百分之1,就是法官的判決跟我們的報告結果不一致,可能的一個很大原因是在於,我們所採納的那個事實基礎是法官不採的,他認為我們所採納的那個事實基礎是有錯的,比如說我們採納了一個可能在作偽證,在講一些虛偽證言的,把他當成是我們鑑定的資料來源,導致報告結論最後不採。

 

所以有沒有可能這種診斷上面的歧異是來自於採納不同的一些證據資料所得到的不同結論。有一個可能的解決方法,是不是說在以後要交付囑託鑑定的時候,因為通常我自己覺得法官會有一些心證,這個案子大概要往哪個方向走,所以是不是在有這樣的心證之後,事先跟我們講說哪些的證據資料他覺得已經不可採了,那就不用再交付到我們這邊來,讓我們能夠做這個鑑定的時候採納的資料會跟法官所想的是比較一致的,這是我們目前有想到的。

 

🗣️ 陳惠敏:好,還有嗎?來請。

 

🗣️ 與會者(行動心理師):我是在監所工作的行動心理師,女監、少輔、南所之類的都有待過。我其實比較想要分享的就是,我覺得在監所的科學處遇,其實把所有使用藥物的人都當作同一種情境,甚至是我覺得可以分的更細,比方說安非他命的使用跟海洛因的使用完全是不一樣的,海洛因的使用即使他是用抽的,跟他吊筒仔,也是完全不一樣的事情,但是在監所裡面全部都會當作同一個使用,而且全部都來我的團體,我就想說,是要做什麼啦?我就會覺得這個東西其實很難在監所裡面可以處理,然後再講到更細一點的,安非他命的使用其實有它特定的階級以及族群的特殊性,像我有碰到少輔有原住民的孩子,那他就是在山上搬木頭,搬木頭時要躲那個巡山員嘛,那就是用安仔,在這樣子的狀態下,他跟其他因為在工地或公司工作的那一種使用安仔的情況也會很不一樣,而且我覺得那個性格也是會差很多的,他就不是所謂我們一般人說啊用安非他命的都是8+9,他其實是一個小獵人,但是全部都污名他就是一個使用安非他命的少年,我其實覺得那對他來講完全沒有任何的幫助。

 

接下來就會想要講到後續的轉銜,剛剛也提到一個就是在監所不會去找那一些快要出監的人來做,少輔也是,他們會有一種想像團體就是說,我要尊重心理師,所以我讓你參加完整期的團體,那所以你如果很快就要出院、出監了,我就不會讓你進來團體這樣子。但是在那個後續其實基本上是沒有任何的轉銜計畫的,我覺得這件事情真的很可怕,因為其實我都會跟他們說,有的時候一剛開始團體,他們就會為了取悅我嘛,因為我是某一種處罰以及權威,但是我又很友善,當然就想要取悅我啊,然後他們就會說,我不會再用了,然後我就會說,沒有關係啦,在這邊講大家都會說不用,這邊就沒得用啊,用不用是出去的事,其實我就很直接這樣跟他們講,所以我其實覺得後續的轉銜,就是到底要怎麼樣嫁接到社區以及外面的醫療,我覺得這件事情是真的很重要。

 

再來就是長期關係這件事情了。長期關係我甚至也要講到我們行動心理師的苦,就是監所真的是便宜到爆欸,我現在是真的覺得,要不是愛你們,我幹嘛跑那麼遠。我車子保養都不夠了,還有油錢,來回開車,就是我覺得這件事情的確也阻礙了很多有心的行動心理師願意繼續這樣子進去,大家想知道時薪多少嗎?850,各位知道我自費時薪多少嗎?2000塊,就是這種差距,如果沒有辦法讓有心的人想要繼續做這件事情的話,真的就會很難,然後再加上那個叫勞務承攬,這幾年當然有很多勞資議題嘛,那個就不多講了,我覺得主要是很多新進監所的這些心理師,不管是時薪還是支薪的,他們其實都太fresh了,我其實很擔心心理師跟病人會有雙重的創傷,工作者會創傷啊,然後病人當然也會創傷啊。

 

還有多重成癮的部分,其實就是剛剛講的情境的辨別或分類這件事,然後還有零容忍這件事情我也覺得這很值得討論,像對我來講,我就會覺得我沒有辦法去昧著良心跟他們說我希望你們不要用,因為我也會跟他們講,我覺得「不要用」這件事情真的是有一點沒有辦法貼近他們,那他們什麼樣的情況會使用,就像我剛剛講的一個原住民少年的狀況,或者是工地大姐的這個狀況,甚至是跑陣頭的人的狀態,或者是我之前還有一個田野是在做酒店小姐的,那種狀態其實都非常的不一樣,喔還有就是男同志之間的煙嗨這個狀況,那一律都說零容忍的話,其實我覺得沒有辦法貼近他們真實的需求,然後也沒有辦法真的幫助到他們。但是在這個,我是在科學處遇這個計畫下領這個錢的人,我又沒有辦法說我的立場是減害這樣子,所以其實也造成我一個工作者的矛盾。


🗣️ 李麗娟(與會者):我叫麗娟,我是以前精神康復自由聯盟的理事長,管所有精神障礙的。那我分享幾個我們精神疾病還有實務上碰到幾個人問的......97年強制住院到現在,我都是強制住院的委員,很多人對強制住院不是很清楚,那我講一下。強制住院有七種人,一個是醫生、社工、心理、職能、護理,然後病權團體,我是屬於病權團體還有法律人士。那剛有人說他被強制住院他有沒有那個行為能力去簽住院的,因為在我九月份的時候跟韓國還有很多國家在做報告的時候,他們也很訝異說為什麼我們從97年到10幾年的時候人數降了一半?其實第一個是很嚴格,因為我們現在要視訊或者是電話,看病人我們不是文字上去審,我們要去看他是不是,然後你要符合強制住院你必須要是嚴重病人,嚴重病人的定義是你沒有辦法自理,你有自傷、傷人之虞,很多的因素加在一起你才可以強制他,因為我們現在人權高漲,那我們都很小心謹慎,因為我們這麼多年來也被告過,審查會也有被告過。

 

再來就是,跟大家講是說其實我做精神障礙的,我也很不喜歡藥、酒癮的人跟我們綁在一起,因為真正的精神疾病的人,他不會去傷害別人的,那每一次大家新聞事件一出來的時候,我每次都要接到電話去上公視或者是上電視台被採訪,然後現在因為很多的社會事件發生的時候,現在要蓋司法監獄或者是什麼,我覺得很痛,然後大家無限上綱說幾年幾年幾年,可是事實上跟大家講,精神疾病住在醫院裡跟在監獄裡差不多,進去要鎖兩道門,什麼東西都不能帶進去,連鑰匙、手機都不能帶進去,跟監獄沒有兩樣。所以我會覺得說很多鄉民,他只安他的心,然後我們的社會安全網我不知道在安誰的網,然後我也在醫院評鑑過,我也看到很多吃藥的,剛剛心理師也有講,那個毒品的有分好幾種,可是我在醫院評鑑的時候看到有一個小窗口就是去領美沙冬,剛剛兩位醫生也有講就是美沙冬,其實美沙冬也是毒,只是比較小的毒,那為什麼同樣都是吃毒品的人,都是用美沙冬來治療嗎?沒有更好的處遇嗎?剛剛兩位醫生也有講,他們在外面都沒有辦法治療了,去監獄裡面他更不能夠,因為他疾病的狀況在監獄裡面關,他更沒有外界相處,越關會越退縮,那我會覺得說,這個是對我們很不公平的。

 

再來就是廢死聯盟最早的時候我有去參加過好幾次,就像剛剛有人問,司法鑑定的時候,你是用什麼標準?那個時候英國的醫生跟英國的心理師還有台灣的都有,那時候我問他們你們在當下的時候,因為他們犯案的當下跟你事後去鑑定的時候的狀況是不一樣的,然後每一所醫院鑑定的方式也不一樣,那是好幾年前我剛開始在做倡議的時候,連廢死聯盟也請那幾位專家回答我的問題,人家也回答不出來,真的,因為你在犯案的當下跟你事後在鑑定的時候完全狀況是不一樣的。所以我也是希望說如果真的司法監獄非蓋不可,那能不能去釐清他有分藥、酒癮的跟真的精神疾病的,他們是怎麼樣的對待,然後包括醫療方面,真的我也很關心這群,因為我也知道說監獄裡面關精神疾病的不是很多,大部分都是藥、酒癮,我也希望說,不要污名到真正的精神疾病的,這是我做......


🗣️ 陳惠敏:可是什麼是真正的精神疾病啊?


🗣️ 李麗娟:就是,沒有藥、酒癮,真正的思覺失調症。


🗣️ 陳惠敏:那反社會人格咧?


🗣️ 李麗娟:其實反社會人格在我們精神衛生法裡面,他不是嚴重病人,他可以看精神科,但是他不是嚴重病人,這大家很多都不清楚,現在很多的社會事件都是人格違常,很多都是人格違常,因為我們的社會變遷太多了,現在很多的人格違常才被揭露出來,所以我覺得要跟所有的社會大眾去教育整個我們的社會環境,謝謝。

 

🗣️ 高佩瓊(法研所):我現在是法研所的學生。想問一下啟倫醫師一個問題,想說因為剛剛家穎一直有提到說醫病關係的信任,如果以啟倫醫師在監所看診的經驗來說,你跟受刑人的信任關係這一點,因為你剛剛提到三分鐘可能就看完一個診,那欠缺信任關係之下的看診經驗,你覺得會有什麼問題?然後另外一個是,你覺得說受刑人就診時,他們對於精神醫療的觀念或是想法,跟你的精神醫學專業有什麼差距?就是以你看診經驗來說,然後最後一個問題是,你覺得看診經驗跟鑑定情境來說,信任關係有什麼差異?謝謝。


🗣️ 張正學:我也是監所關注小組成員,然後我在愛滋機構工作。我想要請問的是,剛有談到一個就是整合性計畫,然後有再講到大部分的人需要下工場嘛,然後就如果要去處遇,反而不是他們想要的。但我想要知道說,在監所執行這個計畫的處遇到底會有哪些?另外就是剛剛家穎在講一個共謀結構的關係,因為我有去監所上課,然後之前在做愛滋受刑人出監的銜接,在跟他們個別訪談時,其實我有很深的感觸,就是我是一個民間組織工作者進去、社工進去,但跟他們每一次對話完之後,因為大部分的愛滋感染者在裡面的都是因為用藥感染的,所以當我們說能不能留個電話,之後再跟你們聯絡,大部分的人第一句問我說「你們會不會把這個資料流給警察?你是不是幫政府工作的?」這些話其實是很傷害關係的。你就只能一直告訴他說,放心,我是民間單位的人,但是你告訴他說你出監之後去醫院,他們也會告訴你說,那我去醫院之後,會不會我今天來看診,看愛滋這件事情,醫院就會讓警察知道了?所以我覺得在監所裡面的信任關係常常會因為毒品這件事,加上還有一些刑責在身上,讓我們跟他要建立關係這件事,很難。但你就只能告訴他說,你不用擔心,我覺得那個信任真的要見過一次面兩次面三次面,我覺得他才會慢慢信任。

 

然後最後一個是我想要回應一下康復自由協會,就是我自己覺得什麼是叫做真正的精神病人跟他是藥癮的、酒癮的,一直把他切開來這件事情,其實我剛剛聽的時候滿難過的,因為我剛開始做這個工作的時候,我遇到的都是愛滋感染者,然後他們大部分都是藥癮的感染者,那他們很多人原本也有可能因為用藥的關係有一些精神疾病,這些東西可能在社會上大家就會對他們更有很多刻板印象或更多標籤,但我不知道說如果現在又回到跟大家一樣都有精神疾病的時候,我們又特別要一直畫出來的時候,這樣真的是好的嗎?好像這一圈裡面的人又有一群人是比較好的,或是比較不好的。當然我能夠理解說那個東西,就是每個人的成因不同,他可能要有不同的被了解的方式,但我會希望一起在做這個工作的人不要那麼快把他切出去,因為如果我是那藥癮者其實我會很難過,就是我有精神疾病為什麼要把我趕出去,我今天來了為什麼還要把我趕出去,那種感覺,我只是說我不喜歡那種感覺,但我們應該要認清楚說,大家可以一起做事這樣子。


🗣️ 陳惠敏:我講一個,其實在監所裡面,用藥的人連同樣都是犯案的人,連殺人犯都看不起,因為這跟我研究有關我可以講,這是一個感官階序的問題,就是人認為被倚賴物質這件事情是非常糟糕的,因為他非常不理性,就是你某一種跟物質產生依附關係,都會被認為非常不理性的一件事情,那我們就會聽評價嘛,比如說我在精神病院裡面的時候,病人就會跟我講說「啊,我憂鬱症啦,我是來休息一下,我心情較好我就會出去,那個才是真的瘋子」。她手指向的就是精神分裂的病人,就說「彼才是真正痟的」,我們這種不是痟的。「把人分類」這件事情本來就一直在做,即便是弱勢者也是一直在做,然後監所裡也一樣,監所裡就是講說,我不是用藥的,用藥的講的話沒有人可以信啦,就是講話都不準什麼之類。這種我覺得是很自然的,就是會一直不斷地在分類,就是對別人來講,犯人都一樣、精神病人都一樣,可是對他們來講他還是得區別一個你跟我之間的關係,我才能去界定我自己存在的價值跟意義,就是我必須要比你好一點點,我才能證明我是有救的。所以我覺得這個事情是應該作為一個任何工作者都是可以稍稍理解的事情。此外就是我覺得他們都是真的滿辛苦的,是真的就一直會很辛苦地在面對這些事情。


🗣️ 彭啟倫:我還想要請佩瓊解釋一下,因為剛剛其實家穎醫師有講到一些,我突然想到我們今天早上上課講的那個什麼「行動者網絡理論」,我想說應該佩瓊或者是......

 

🗣️ 陳惠敏:ANT,STS很會!


🗣️ 彭啟倫:真的喔!

 

🗣️ 陳惠敏:Bruno Latour。

 

🗣️ 彭啟倫:對,沒錯,突然想到這個理論,沒關係等一下你們可以再補充一下。佩瓊剛剛講的那個看診時的信任,其實這個問題也滿大的,就是說每個病人大概就幾分鐘的時間,然後在那麼短的時間,其實有時候會被獄所那邊灌輸一個觀念,其實這也不是只有在監所,像我上一兩個禮拜去另外一個社福機構,去訪視酷刑的那個,也發現他們對於有精神醫療需求的,往往都會認為好像有詐病的可能性,其他人看到也會起而效尤。所以這種狀況有時在看監所的時候也會這樣,獄所的管理員也會說「欸這個人他其實看到別人有藥可以吃,他也想要吃」,他就這樣跟我講,他也不跟我講你要怎麼做,反正就讓我會有一點警惕,讓我去想是不是再多開藥下去會造成藥物濫用的可能性,所以這就間接造成醫病關係的信任出很大的問題。而且這麼短的時間底下,我們的資訊有時候都是靠獄所已經先行整理好的,例如每個病人的狀態,這的確是個問題。

 

然後鑑定跟看診的差別,這個其實應該比較是一種倫理上的議題,就是說你鑑定時該堅守的一些倫理,跟看診時的醫學倫理的差別,變成是我們在做任何的治療介入或是做評估鑑定的時候,一定要把自己的角色功能想清楚,不要讓對方有一個錯誤的期待,不要輕易的下一個承諾,不管是一些保密、隱私的義務都要講得很清楚。然後第三個,我再稍微簡單一點,因為我不想要占用別人太多時間,就是司法精神病院的問題,因為最近扯到緊急監護跟暫時安置的議題,這邊可以講嗎?

 

🗣️ 陳惠敏:可以啊!為什麼不可以?

 

🗣️ 彭啟倫:因為這個東西大概在十月底那時候,好像那時候司法院跟法務部就在談,說實在這兩個部會之間在談的,我覺得以我們醫療這邊來看,會覺得跟我們沒有什麼太大關係,他們主要就是執著於一些名字的差異,就是你要用緊急監護還是要用暫時安置,當然法理上有沒有不自證己罪、未審先判這些問題,我就不去扯。但以我們的立場,我們會假設你今天不滿足刑訴100條或101條的羈押要件底下,因為他有精神疾病,就想要讓我們沒有保留地把他收入院,這在我們看來也是違反CRPD的精神,就僅因為他有精神疾病就把他丟到醫院,這是一個很大的問題。再來就是,丟到醫院來之後還有一些問題,包含剛剛講到那個維安上面,其實在我們醫院這一方會非常的擔憂,只有靠醫院的保全我覺得是非常難去處理的,還有就是他來到醫院去處理之後,一些費用來源到底要由誰來去支付?會變成是健保?還是說像過去的監護處分一樣,由法務部編一個經費?我覺得這個也是我們很在乎的問題,因為這個東西到底該不該由全民來買單?還是說是法務部?我覺得這個當然還有一些討論的空間。不過至少我們精神科這邊的立場就是說,不要輕易地把一個受刑人病理化,這我們比較擔心。

 

🗣️ 郭家穎:分類其實是這個社會一直在進行的事情,而且隨著不同時代、不同的文化背景當中,其實那個分類的行為一直都存在,我們一直都在做自己跟他者的區分、劃分,來去比較。這個就是一直不停在存在,那包括當然我們精神醫學,但分類的確有些他的必要性,因為有時候我們還是要能夠去找到到底異同之間的界線,才能夠有一個基準點。區分的這個動作,基本上我覺得我們也不一定要去認為區分的行為他就是好的或者是壞的,而是有時候要看到說我們在做這個區分後面的效應,他產生了什麼效果這樣子。我覺得這是談比較知識論的一些觀點,或本體論的東西。我覺得就是因為這樣一直在分類,那包括說我們在接受的精神醫學的訓練當中,其實大家都知道,臺灣的訓練基本上就是以美國精神醫學會APA他們所出版的DSM作為一個基準,然後就可以看到類型的分分分這樣子。當然這個分他可能有時候會換、改編,然後又會新增,我覺得就是隨著時代變遷,所以就會越來越多疾病被命名跟定義,然後類型化出來,所以書就會越來越厚越來越厚這樣,我相信也可能還是會繼續越來越厚。但是這個分類其實是一種觀看的方式,讓我們去看人,他是屬於什麼樣的疾病去把他定義這樣子,但我覺得,我自己的臨床工作的過程,也包括說我研究所的訓練過程,其實會慢慢地,那個類別其實對我來說會越來越只有參考性,就是對我來說,每一個進來的人,其實我是要看到他這個人,還有他的受苦這件事情。到底是什麼原因造成他的受苦,而且我們看到人,也不是只看到眼前的這個人,你要看到這個人進到你診間的時候,他帶著的背後整個社會脈絡是什麼東西。所以用這樣的角度來看類別或者診斷,真的只是參考而已,疾病分類對我來說都是參考,那甚至我們講說藥物成癮,藥物使用者他用藥,我們會可能把他譴責嘛,就我們剛剛提到說社會常常會有一些譴責,但是如果一個人他的受苦是來自於一個糾纏不清的伴侶關係,所以你們剛在講的ANT,其實就是過往在西方的認識論,會把人做為主體,所以非人都是客體,自然世界、萬物、物體、人造物全部都是客體,那人做為主體,然後其他非人的東西他是客體,那人是具有主動性的,那這些東西、萬物都是受我們所支配的。可是像,我覺得特別是法國啦,從ANT,行動者網絡理論,或者說像德勒茲,他們都會開始去把這些東西都攤平,人不再被視為是一個主體,在理論發展當中,其實他們會開始用「行動體」,人跟物件可能都是一個行動體,其實並沒有特定的主從關係,而是在行動體跟行動體,不要講那麼文謅謅,或者說元素跟元素,他們是進行了連結之後才產生了意義跟效果,所以這樣一種認識論,其實也就會看到是說,那個主動跟被動已經變得模糊化了,所以也就回到我們剛才講的就是說,用藥這件事情,那個人跟藥的關係,他其實就已經不見得是這麼的,人做為主體然後他去用,而是我們要看到其實用藥的那個情境是很多元素之間的連結狀態。所以我覺得回應剛剛就是說,我們是不是真的要把疾病再去做一個區分,如果我們用這樣一種攤平的方式來看,我們來看到人的受苦這件事情,我們不要對於那個元素先給予特定的評價,而是看到那個人為什麼,他是在一個什麼樣情境的連結當中,而產生受苦這件事情,我覺得或許那是另外一種視角,而不會太快把我們的一種區分方式,去把人貶低或者抬高。我覺得,我有一些這樣子的回應。

 

🗣️ 陳惠敏:好,謝謝,時間其實也差不多,反正本來所有的講座都是留下的問題比來的時候更多,這個就是一個健康、有獲得的講座,如果說你最後走出去覺得有那種佈道大會的感覺就比較不健康,所以今天應該是一個滿健康的講座,就是一個座談,大家心裡的問題也滿多的。我還是會覺得說,其實所有的知識都在往前推進,因為都在探問關於人與世界的關係,以及人與人之間的關係,現在其實再也沒有什麼學科是那種絕絕對對乾乾淨淨地講怎麼樣又怎麼樣。即便是一樣也是法國學者,比如說Bourdieu講的那個關於人在場域中的力場,再也不可能會把一個人放到多麼大。

 

但問題就是,我覺得很呼應家穎在說的,就是人在當代社會裡面的受苦感,這件事情實在是太重要了,就是怎麼去想辦法,包含你做為一個行動者,也是在企圖去把那個被干擾的受苦能夠盡量降到最低,但不表示會歸0,甚至一定不會歸0。總是會有新的狀態或新的干擾出現。不過,就如同在場的兩位新一代的精神科醫師,都已不會只是一直餵人吃藥,他們對於人的同理以及共鳴,其實是滿感人的。用藥者也可能被藥用。對於藥用者,或是說對任何的一種依賴關係裡面的當事人,倘若不要那般剛性規訓地要求一定要如何的話,那就可能有機會一些些。

 

大的分類之後,其實我們都在試圖看到人的差異性跟人的個別性,初步的分類會幫助我們不用那麼快地一個個硬碰硬,可是接下來我們面對在我們工作裡的每一個人,其實都是單獨的個體,都是單獨的、具有差異性的人,即便那個差異是如此之微小。可能的話,也邀請大家就是多看到別人受苦的那個狀態,然後讓那個受苦不要再加重的環境,可能就是我們每個行動者在企圖努力的地方。希望今天有讓大家出去以後不會心情很低落,謝謝大家過來,如果私底下還有什麼問題要請教的話,可以再丟給我們,我們再跟兩位醫師分享,謝謝大家。



57308700_441598233279935_520844969531932

監所關注小組

Prison Watch